Hlášení nežádoucí příhody zdravotnického prostředku

Domů / Hlášení nežádoucí příhody

MUDr. Romana Skálová

Kvalifikovaná osoba zodpovědná za farmakovigilanci
Tel.: +420 234 709 851
DH-norm s.r.o.

Stručný popis nežádoucí příhody:

Datum výskytu podezření na nežádoucí příhodu:

1. Informace o osobě, u které se vyskytlo podezření na nežádoucí příhodu

Pohlaví:

muž

žena

Datum narození (stačí pouze rok):

Doplňující informace o zdravotním stavu (chronické onemocnění, alergie, těhotenství,…):

V zájmu objektivního zhodnocení vašeho hlášení na podezření na nežádoucí příhodu, zanechte prosím své kontaktní údaje a budete bezprostředně kontaktován naším odborníkem.

Jméno:

Vyplňte alespoň jeden ze tří následujících údajů (tyto údaje nebudou spojovány s výše uvedeným případem, slouží pouze pro zpětné kontaktování našim odborníkem ke zjištění případných dalších informací).

Telefon:

E-mail:

2. Informace o zdravotnickém prostředku

Název zdravotnického prostředku:

Zdravotnický prostředek používán od:

Zdravotnický prostředek používán do:

Číslo šarže:

Zaškrtnutím políčka níže poskytujete společnosti WALMARK, a.s., se sídlem na adrese Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, IČO: 00536016 (dále jen WALMARK") souhlas se zpracováním výše uvedených osobních údajů. Tyto údaje se zpracovávají na základě Vašeho souhlasu, který poskytujete dobrovolně a který můžete kdykoliv zdarma zrušit.

Detailnější informace o zpracovávání osobních údajů naleznete v Zásadách ochrany osobních údajů.

Souhlasím s použitím osobních údajů, které zde poskytuji, pro výše uvedené účely.

DH-norm s.r.o.,

Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika,
IČO: 01686542, DIČ: CZ699003348

Zákaznický servis

Walmark, a.s.
Nová tovární 1940
737 01 Český Těšín

Bezplatná infolinku: 800 141 141
E-mailovou adresu: podpora@walmark.cz

Kontakt Info:

Bezplatná infolinka: 800 141 141
E-mailová adresa: podpora@walmark.cz

zobrazit velkou mapu

Zásady ochrany soukromí
Politika cookies

Nahoru